Ojo: tochazo.
Anamnesis (del
griego anámnesis: traer a la memoria) significa 'recolección', 'reminiscencia', 'rememoración'. Es la esencia de la historia clínica. Recoger información sobre el paciente y su enfermedad.
En la última entrada adelanté sin entrar en detalles lo que hacemos en las prácticas. Hay una lista de 12 puntos, que resumiendo son:
- La historia clínica.
- Anamnesis cardiológica.
- Exploración cardiovascular.
- Electrocardiograma.
- Exploración del aparato respiratorio.
- Exploración neurológica.
- Tacto rectal y sondajes vesicales.
- Exploración abdominal.
- Enfoque clínico del síndrome diabético.
- Técnicas de punción.
- Exploración traumatológica.
- Interpretación de la analítica básica.
Es todo muy general, ya que estamos en patología general. Las enfermedades propias de cada aparato se ven en las prácticas correspondientes de la asignatura correspondiente. Como estamos en Patología General ahora mismo, fundamentalmente la universidad se ha centrado en que aprendamos el primero de los puntos:
"La Importancia de la Historia Clínica. La Anamnesis Objetivos: Hacer comprender el valor de la historia clínica para el ejercicio médico. Obtener los datos de la anamnesis general. Conseguir de los alumnos que lleven a cabo un interrogatorio lógico y bien orientado."
Y se supone que eso hemos hecho. El viernes nos "examinan", poniéndonos un paciente delante, algún desafortunado que acuda a urgencias o ingrese en la UMCE y a quien tenemos que interrogar y explorar.
Pero bueno, ¿qué es una historia clínica en realidad?
Siempre sigue la misma estructura. El esquema general y cada apartado tienen que seguirse sistemáticamente, para que nunca se dejen cosas por hacer y para que guarde más coherencia en sí misma. Muchas veces no lees historias sino datos inconexos, que no aportan casi información.
- Motivo de la atención.
- Antecedentes.
- Enfermedad actual.
- Exploración.
- Diagnóstico.
- Plan.
- Evolución.
- Motivo de alta.
(Las historias de urgencias son... "especiales", lo explicaré en la futura entrada "¿Cómo funciona un servicio de urgencias?")
1. Motivo de la atención.Es, en una línea o menos, por qué viene el paciente al hospital. No entra en detalles de la enfermedad, sólo es una clasificación muy general para orientar rápidamente.
2. Antecedentes.Este punto es muy importante. Se trata de hacer mil preguntas a los enfermos para que te den toda la información relevante que ellos puedan saber.
Siempre hay que preguntar si tiene alergias, las enfermedades que padece el paciente, si está intervenido de alguna cosa, sus hábitos de vida (actividades de la vida diaria, tabaquismo, etc)... y el tratamiento que sigue actualmente.
Casi siempre se les escapa alguna enfermedad que padecen, pero por las pastillas que toma la detectas; ellos te dicen que no tienen ninguna enfermedad excepto, por ejemplo, diabetes, pero resulta que toman dos diuréticos, un betabloqueante, y dos estatinas. Ellos te pueden decir (o no) que se toman pastillas "para la tensión", o "para el azúcar", pero poco más, en general. Da gusto cuando sacan de la bolsa las 12 cajas de medicamentos que se toman... porque así ves la dosis, que reza para que la sepan.
Y es tan importante? Coño pues claro. Si es la primera vez que llega al hospital y la historia parte de cero, lo que tú escribas será el punto de partida para todos los posibles siguientes diagnósticos, pruebas, tratamientos, etcétera que se le pueda dar. Si te olvidas de preguntar si es alérgico a algo, y le das un antibiótico al que es alérgico, tendrás la culpa. Otra cosa es que preguntes y no lo sepan...
3. Enfermedad actual.Aquí es cuando el paciente te cuenta con sus palabras lo que le trae a la consulta. Hay que tener ojo para discernir lo que es importante de lo irrelevante, a pesar de lo que ellos digan. Me explico: si viene uno con malestar general, haciendo heces negras, dolor en el abdomen, fiebre, pero lo que más le molesta es que tiene mucha tos y no puede dormir... pues céntrate primero en los signos y síntomas con relación abdominal, porque lo otro casi seguro es un catarro.
Las tres preguntas clásicas son:
¿Qué le ocurre?
¿Desde cuándo le ocurre?
¿Con qué lo relaciona? o ¿A qué lo atribuye?
Hay que dejar que el paciente se explique, pero orientando la entrevista a una sospecha que (supuestamente) haces con los primeros minutos de la entrevista.
Cuando ya te ha contado todo lo que dice que le pasa, tú debes tener, dicen, cinco diagnósticos probables para la gran mayoría de los casos. Orientado hacia el más sospechoso, vas haciendo preguntas para intentar confirmarlo en tu cabeza, y cuando tienes toda la información recopilada, pasas a la exploración para intentar confirmarlo.
4. Exploración.Aquí entran varias fases. La exploración inicial, es decir: la primera ojeada al enfermo, auscultación, palpación, etcétera (básicamente los 12 puntos de arriba); después, la exploración complementaria: las pruebas.
La enfermedad actual te cuenta los síntomas (subjetivos), la exploración te revela signos (objetivos) [para saber mejor la diferencia:
aquí]. Las pruebas elementales suelen concluir la exploración, confirmando la sospecha del médico, y dando un diagnóstico. Si no se explica el cuadro que presenta el paciente con ningún diagnóstico que cuadre, el enfermo se queda atascado en este punto, con tratamiento sintomático, hasta que se halle el origen de la enfermedad. El prestigioso doctor House es donde se luce, cuadrando
semiologías extrañas con síndromes raros rarísimos.
5. Diagnóstico.Si todo va bien, el 80% de las veces se diagnostica esa misma mañana. El paciente queda más o menos satisfecho, ya que a veces tienen grandes expectativas de estar gravísimos y quedarse ingresados, de que les hagan TACS, y de que les metan cuantos más dedos por el ojete, mejor. Es una exageración, obviamente...
Hay que decir que
muchas veces se quedan con "dolores inespecíficos" y no se ahonda más en el tema. Si el enfermo está bien, y simplemente tiene un dolor de estómago y nada más, se le da un analgésico y se le devuelve a casa. No hay que empezar a hacer endoscopias como locos a todo el mundo...
6. Plan.Es el tratamiento que se da al paciente. Desde el punto de vista farmacológico (retiro, añado, reduzco o aumento tal o tales fármacos), fundamentalmente, pero también se puede incluir los procedimientos que se van a realizar, como por ejemplo pruebas, o directamente intervenirlo.
7. Evolución.Está claro este. De cómo vino a cómo está, pasado el tiempo que haya pasado entre las visitas. Puede ser de horas cuando se habla de pacientes en la UCI, a días semanas o meses en el resto de pacientes. Cuando a uno le dan cita para una miografía, la evolución no se mide en horas, precisamente... y es que muchas veces al médico se le olvida el nombre y hasta la cara de la historia que está revisando y a quien va a hacer la revisión, de la lista de espera que hay para casi todo.
Este punto es interesante en pacientes que están pocos días en el hospital, porque las enfermedades siguen todas una evolución natural y a veces simplemente viendo cómo está el enfermo a lo largo de los días terminas por diferenciar una infección de otra, por ejemplo.
Por supuesto, también es útil para objetivar las constantes y el estado del paciente... hay que estar al loro de lo que han visto otros médicos cuando tú no estabas, a lo mejor la paciente de noche está mucho peor que por el día, o es cuando mejor ves su respuesta a un tratamiento...
La evolución, si hay suerte, es previsible y favorable. Suponemos que el paciente está diagnosticado y está siendo tratado, y si se ha acertado con el diagnóstico y el tratamiento, el paciente mejora y termina yéndose a casa, o dando por cerrado el episodio de la enfermedad, o estableciendo revisiones futuras.
8. Motivo de alta.Esperamos que sea la resolución de la enfermedad. Hay siete u ocho motivos oficiales en el ordenador, entre los que tienes que elegir cuando das un alta. A una persona la puedes dar de alta curada, o para que la vean en consultas externas (especialistas: cardiología, urología, oncología, etc), o para hospitalización domiciliaria (un médico va por los pueblos visitando a los pacientes), o... por exitus. Exitus no es éxito, es muerte. Del latín: "salida". Esto ya se comentó en otra entrada más vieja, creo...
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Y como ya he escrito más de la cuenta, me voy a dormir. Otro día más cosas, si interesan.